Conjonctivite

CONJONCTIVITES ET KERATO-CONJONCTIVITES

Les conjonctivites du nourrisson.
On en retiendra deux principales:
- la conjonctivite du post-partum,
- la conjonctivite liée à la non perméabilité du canal lacrymal.

La conjonctivite du post-partum.
C’est la conjonctivite qui va apparaître chez le nouveau né. Elle est liée à une contamination ou une irritation du la région de l’orbite lors du passage du futur nouveau né dans la filière génitale (vagin). Les contaminations à germes graves comme le gonocoque ne se voient plus qu’exceptionnellement dans les pays développés, depuis l’avènement des antibiotiques. La plupart du temps, il s’agit de simples irritations, potentiellement contaminables par des germes opportunistes comme le staphylocoque doré.
On les traite par simple nettoyage au sérum physiologique (parfois un peu irritant) ou avec des produits spécifiques à l’œil (dacryosérum).
Le recours aux antibiotiques est rare et du ressort du médecin.

La conjonctivite par non perméabilité du canal lacrymal.
Cette conjonctivite, fréquente, est liée à un défaut de perméabilité du canal lacrymal (canal où passent les larmes) dont l’abouchement est situé au coin interne de chaque œil. Ce défaut de perméabilité est lié à la persistance d’une petite membrane dans ce canal. Cette petite membrane va normalement se percer spontanément. L’impossibilité d’écoulement va entraîner une stagnation des larmes sur la conjonctive. Le nettoyage de l’œil par les paupières ne sera plus suffisant. Cette stagnation anormale va favoriser l’irritation des conjonctives et de la cornée, ainsi que la colonisation de ces annexes par des germes opportunistes.
La plupart du temps, il suffit de nettoyer et d’attendre que la petite membrane se perfore. Cela peut demander plusieurs mois et les conjonctivites peuvent être redondantes. Parfois, il est nécessaire de mettre en plus du nettoyage simple des antiseptiques ou des antibiotiques, c’est du ressort du médecin. Plus rarement, on peut être amené à perméabiliser le canal lacrymal : pour cela on perfore la membrane avec un fil très fin que l’on passe dans l’abouchement du canal lacrymal. C’est un geste simple fait par l’ophtalmologiste le plus souvent. Il ne doit pas être fait trop tard (avant l’âge de 6 mois) car il est difficile de « cathétériser » cet orifice minuscule chez un bébé énergique qui ne voudrait pas se laisser faire.

Les conjonctivites de l’adulte.

Les conjonctivites virales.
Les affections virales ont la particularité de toucher simultanément plusieurs tissus (nez, poumons, intestins, articulations, méninges etc..). L’œil et plus particulièrement la conjonctive font partie des tissus potentiellement affectables.
La plupart des infections virales produisent une conjonctivite bénigne. Elles affectent d'abord un oeil, puis se communiquent à l'autre dans les jours suivants.
Certaines sont plus irritantes, cette irritation est le principal motif de gène et de consultation. Elles peuvent être visuellement invalidantes. Les formes de conjonctivites virales les plus communes sont:
- la kérato-conjonctivite épidémique, irritante, très contagieuse mais généralement très bénigne,
- la fièvre pharyngo-conjonctivale . Cette dernière est caractérisée par de la fièvre, un mal de gorge et une conjonctivite. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. L’affection est contagieuse 1 mois. Les atteintes cornéennes sont rares. Le trouble visuel et la gêne sont de sévérité variable, ils persistent quelques jours à 3 semaines.
Ces deux affections sont causées par des adénovirus. Leurs signes cliniques clés sont communs : congestion des conjonctives, larmoiement, écoulement séreux, paupières oedémateuses, hémorragies sous-conjonctivales ponctuelles. Des ganglions sont palpables à proximité. Dans les cas graves, il peut se former des cicatrices conjonctivales, des adhérences entre le globe oculaire et les paupières. Les deux affections sont très contagieuses.

Les conjonctivites bactériennes.
Les patients atteints présentent une inflammation toujours visible au moins sous les paupières. L'infection commence souvent dans un oeil puis s'étend à l'autre. On observe habituellement un écoulement purulent. Les paupières sont gonflées et collées au réveil. Le gonflement s’atténue en position debout. La réapparition le lendemain malgré le traitement est normale et tient au fait de la position allongée. L'infection peut s'accompagner d'une légère gêne à la lumière (on parle de photophobie). Il peut y avoir une sensation de sable ou de corps étranger dans l’œil, mais il n'y a pas habituellement de douleur intense. La fonction visuelle n’est pas altérée, tout au plus peut-il y avoir un voile » devant les yeux, du fait de l’œdème.
Les bactéries le plus fréquemment observées dans les conjonctivites banales sont les Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa.
Il existe des formes suraiguës de conjonctivites. Le patient présente des symptômes similaires beaucoup plus intenses. Les bactéries en causes peuvent être des Neisseria gonorrhoeae et Corynebacterium diptheroides. Ces conjonctivites bactériennes sont plus dangereuses. Les bactéries citées ont la capacité de traverser plus facilement un épithélium cornéen intact pour donner une kératite, une irido-cyclite (atteinte de la chambre antérieure de l’œil entre l’iris et la cornée), voire une atteinte de tout le globe oculaire. On rencontre des conjonctivites à Neisseria gonorrhoeae chez le nouveau né, suite à une contamination dans la filière génitale (vagin) lors de l’accouchement.
Les symptômes sus cités doivent inciter les patients à consulter un médecin.

Les conjonctivites à germes atypiques .
Deux germes atypiques affectent occasionnellement les yeux, ce sont les chlamydiae et les mycoplasmes.
Les chlamydiae touchent souvent l’adulte jeune. L’atteinte oculaire touche la conjonctive mais peut toucher également l’iris et être responsable de douleurs intenses.. Cette affection qui peut être due à une contamination sexuelle rencontre dans le cadre d’un tableau complexe, le syndrome de Fiessenger Leroy Reiter : il s’y associe plus ou moins constamment une urétrite (inflammation de la voie urinaire basse) et des douleurs articulaires. Le traitement est antibiotique.
Les affections à mycoplasmes ont souvent également une origine sexuelle. Le tableau est sensiblement le même en moins aigu. Le traitement est également antibiotique.

Les conjonctivites allergiques.
Les patients affectés par ces conjonctivites sont souvent des allergiques connus ou des personnes ayant de la famille allergique. Ces conjonctivites sont saisonnières, correspondant à un allergène précis (pollens de bouleau par exemple). Le début est brutal, les deux yeux sont touchés simultanément. L’inflammation conjonctivale est très variable d’un sujet à l’autre. On observe un larmoiement modeste à très abondant, liquide, associé souvent à un écoulement nasal abondant et des éternuements. Parfois les symptômes se limitent à une simple irritation symétrique avec sensation de sable dans les yeux.
Le traitement consiste la plupart du temps à mettre un collyre antiallergique. La désensibilisation est envisageable avec de bons résultats lorsque les phénomènes allergiques durent plusieurs mois durant l’année (graminées), et que le patient n’est pas affecté par une multitude d’allergènes.


Les conjonctivites toxiques.
Elles font suite à une exposition à un contact toxique. Le mécanisme est irritatif.
Les causes sont
-l’exposition à des fumées irritantes : tabagisme, usage de cannabis ++, le traitement le plus simple est d’en arrêter l’exposition,
-projection de produits chimiques : dans ce cas il est fondamental de rincer abondamment à l’eau courante le plus longtemps possible et de consulter en urgence un ophtalmologique : le risque est la brûlure chimique de la cornée responsable d’irrégularité de la cornée, de cicatrices et de gêne importante avec perte de la transparence.