Kératites

La kératite cornéenne

Le patient souffrant d'une kératite se présente pour plusieurs motifs : des douleurs et rougeurs oculaires, une baisse de la vue, une gêne à la lumière (photophobie) et une sensation de corps étranger.
À l'examen, la kératite sera mise en évidence par un test à la fluorescéine : le médecin mettra un collyre coloré et fluorescent dans l’œil, la fluorescence se fixera sur la lésion de kératite et en donnera la forme et l’étendue. Elle sera éventuellement associée à une conjonctivite (rougeurs sous les paupières). Une atteinte de la chambre antérieure de l’œil (iris) appelée uvéite est possible. Si cette dernière est sévère, on constatera à la base de l’iris un niveau liquidien blanc, il correspond à une accumulation de globules blancs (pus)dans la partie inférieure de la chambre antérieure. On parle d’hypopyon. Enfin, une baisse de l'acuité visuelle, inconstante, pourra être objectivée, elle est fonction de la sévérité de la kératite.
Les principales conséquences des kératites sont :
- le risque rare et extrême de perforation de la cornée avec fonte purulente de l’œil,
- la perte définitive de la régularité de la surface cornéenne, perte plus ou moins localisée, mais qui déforme l’image arrivant sur la rétine et entrave la vue.

En premier lieu, on éliminera une kératite traumatique ou d’exposition : projection d’un corps étranger, de cendre, de produits chimiques caustiques, ainsi que le port mal adapté de verres de contact. Ensuite la recherche diagnostique s’orientera vers des causes bactériennes ou virales.

Elle survient lorsque l’œil est mal protégé par les paupières, soit parce que celles-ci sont déformées ou mal positionnées. Les causes les plus fréquentes sont les projections extérieures, l'ectropion (chalazion ou compère loriot) et la paralysie du nerf VII (paralysie de Bell, paralysie faciale « a frigorie »).
Elle se présente d'abord avec une lésion ponctiforme superficielle ou comme une abrasion plus importante, dépendant de la nature de l’agent causale. Soigné tôt, il n’y a pas de conséquence. Avec le temps, une érosion épithéliale est possible. Une surinfection peut alors se produire et entraîner une cicatrice ou une perte de l’œil.
La lubrification de l’œil est très importante. On prescrira des larmes artificielles et de l'onguent lubrifiant. Lorsque l'anomalie des paupières est permanente, une correction chirurgicale doit être envisagé. Lorsqu'elle est temporaire, comme dans la paralysie de Bell, la lubrification, un pansement oculaire et/ou un diachylon sur les paupières sont des mesures efficaces. Si elle s'avèrent insuffisantes, une tarsorraphie (fermeture des paupières avec un point de suture) temporaire est très utile. Ces patients devraient être suivis en ophtalmologie.

Elle survient lorsque la cornée a perdu toute sensibilité: c'est un peu comme un pied diabétique. On la rencontre suite à une kératite herpétique ou après une paralysie du V.
Ces patients devraient être référés en ophtalmologie étant donné le haut taux de complications que l'on rencontre chez eux. En effet, bien qu'au début il n'y ait souvent qu'une petite kératite ponctiforme, il se forme souvent un ulcère cornéen qui peut évoluer vers une perforation oculaire si non traité rapidement et agressivement. L'approche thérapeutique est semblable à celle utilisée pour la kératite d'exposition.

Les kératites néonatales gonococciques et à chlamydiae

La kératite bactérienne est la plupart du temps associée à un traumatisme mineur à la cornée ou au port de verres de contact. Les risques d'ulcères cornéens sont d'autant plus élevés si les verres de contact sont portés très longtemps ou pendant le sommeil.
À l'examen, on note la présence d'une opacité blanchâtre focale ou diffuse avec oedème adjacent. Il y a bien sûr une congestion ciliaire et uvéite avec ou sans hypopyon, selon la sévérité de l'infection.
Le Pseudomonas et le Staphylococcus aureus sont les germes les plus souvent en cause chez les porteurs de verres de contact. D'autres organismes fréquents incluent les streptocoques, le pneumocoque et le gonocoque.
La kératite bactérienne est très sérieuse: elle peut entraînée une perforation oculaire si causée par un germe virulent. De plus, elle peut laisser une cicatrice cornéenne débilitante. Une consultation urgente en ophtalmologie est donc indiquée. Des prélèvements pour culture seront faits et un traitement avec antibiotiques à large spectre débuté.
La kératite herpétique
L'herpès simplex peut causer de nombreux types d'atteintes oculaires: blépharite vésiculaire, conjonctivite, kératite et uvéite. Comme au niveau buccal, il a tendance à récidiver.
De plus, il peut causer différents types de kératite. Il peut en effet causer une kératite superficielle ponctiforme. Cependant, il sera le plus facilement reconnaissable lorsqu'il se présente sous la forme d'un dendrite: petite lésion linéaire ayant de nombreuse petites ramifications et ressemblant à un arbre.
Cependant, il peut aussi attaquer les couches plus profondes de la cornée et causer un oedème accompagné ou non de nécrose. Ces lésions stromales inflammatoires peuvent laisser des cicatrices et entraîner une perte permanente de vision. La kératite herpétique doit donc être considérée comme une infection très sérieuse.
Il faut éviter les stéroïdes. Une consultation en ophtalmologie est recommandée. Un traitement anti-viral topique sera alors débuté.

Toujours associée à une conjonctivite, elle se présente d'abord par de fines ponctuations superficielles captant la fluorescéïne. Avec le temps, ces ponctuations deviennent plus profondes et forment des opacités sous-épithéliales. Ceci cause une baisse de vision variable et une photophobie.
S'il y a baisse de vision, une consultation est ophtalmologie est recommandée