Les fractures

Les fractures

Les fractures sont en général causées par des traumatismes (chutes, chocs), elles sont exceptionnellement causées par des excès sportifs et des tumeurs bénignes ou malignes.
Certaines fractures peuvent s'accompagner de saignements importants pas toujours visibles, c'est le cas des fractures du fémur par exemple. L'arrêt de l'hémorragie devient alors prioritaire par rapport à la fracture.
D'autres fractures peuvent s'extérioriser, on parle de fractures ouvertes.

Les complications de fractures négligées sont une arthrose qui va se développer rapidement, des désaxations fixes avec le même risque et une gêne fonctionnelle, et des pseudarthroses, c'est à dire des foyers de fracture qui vont se comporter comme des articulations.

On va donc traiter de ces différents types de fractures avant d'évoquer les fractures les plus courantes, topographie par topographie.

Ce sont les fractures qui font suite à un accident violent. Une fracture peut arriver après un choc direct sur l'os à l'endroit de la fracture, ou après une torsion importante à distance du foyer de la fracture. Dans la très grande majorité des cas, la personne souffre et a beaucoup de mal à mobiliser le membre touché. La déformation est très inconstante. Un hématome apparaît souvent le jour même ou le lendemain.
Les précautions élémentaires sont d'éviter de mobiliser la zone du corps suspectée de fracture et de voir un médecin. Le risque principal est, outre la douleur, de déplacer encore plus les fragments osseux et de compliquer la prise en charge par une fracture ouverte ou une intervention chirurgicale complexe.

Ce sont des fractures qui se déclenchent sans l'intervention d'un choc ou d'une torsion. Les principales causes sont les tumeurs ou l'ostéoporose. Certaines maladies génétiques comme la maladie des os de verre peuvent aussi être en être responsables (moyennant des chocs minimes)
C'est parfois dans un bilan de douleurs que l'on tombe à la radiographie sur une image de fracture.

Les fractures de fatigue apparaissent au cours d'efforts très prolongés associés à des micro-traumatismes répétitifs. Ces fractures semblent être favorisées par le manque d'oxygène et l'acidité résultante au niveau des tissus osseux. L'excès d'entraînement peut engendrer des carences alimentaires qui sont un facteur de risque supplémentaire. Ces fractures sont souvent précédées de fissurations plus discrètes mais déjà douloureuses.

Les fractures touchant de gros os comme le fémur, sont susceptibles d'engendrer des pertes de sang de l'ordre de plusieurs litres. Ce sang ne sera pas visible car il restera séquestré dan la cuisse. Le risque est donc un état de choc qui justifie la mise sous perfusion. Seule la réduction de la facture peut arrêter l'hémorragie. Les fractures de côtes sont susceptibles d'engendrer des blessures des poumons par embrochage et des problèmes respiratoires sévères. Les fractures vertébrales peuvent entraîner des compressions médullaires et donc des paralysies. Les fractures de crâne peuvent s'accompagner d'hémorragies cérébrales et de comas parfois gravissimes, mais aussi de brèches méningées avec risque de méningite.
Les fractures des os du nez ou de la face peuvent aussi s'accompagner de brèches méningées et d'hémorragies nasales parfois dangereuses.

Les fractures ouvertes sont des fractures où l'os brisé fait effraction à travers la peau, ou encore une plaie en regard du foyer de fracture fait communiquer os blessé et contaminants extérieurs. La fracture ouverte fait toujours craindre une infection de l'os. L'os a la particularité de guérir très mal des infections et d'exiger des traitements antibiotiques prolongés.

Les fractures ouvertes et les fractures avec pronostic vital engagé, justifie plus encore que les autres d'une prise en charge médicale urgente.

Les fractures des membres

La fracture de la clavicule est une fracture fréquente qui fait souvent suite à une chute. Elle n'est jamais très grave. On voit souvent une saillie osseuse ou une bosse en regard du foyer de fracture. La clavicule parait parfois raccourcie. Le point de rupture est très douloureux. On opère exceptionnellement, on réduit la fracture et on la consolide par un système d'anneaux qui maintient les épaules en arrière pendant 3 semaines à 1 mois et demi.

Les fractures de l'épaule. Ce sont souvent des fractures plus complexes dont certaines, rares, peuvent aller jusqu'à la pose d'une prothèse. Il faut retenir que c'est une épaule douloureuse déformée, qui peut s'accompagner d'une compression des nerfs et artères qui passent à proximité. Là encore, il faut se dépêcher. Le diagnostic différentiel est la luxation de l'épaule. Les suites en sont plus rapides mais les risques de compression sont les mêmes.

Les fractures de la diaphyse humérale, c'est à dire de la partie intermédiaire, non articulaire du bras. Il y a la douleur, la déformation ou la rotation du bras. Là encore il faut craindre une compression vasculaire ou nerveuse. On vérifie la présence du pouls au poignet et l'absence de fourmillements ou de paralysie sur ce membre. Il y a rarement intervention. On réduit la fracture et on bloque le bras.

Les fractures du coude. Il s'agit là encore de différentes fractures possibles plus ou moins complexes. Il peut y avoir toutes les déformations possibles, qui font évoquer la fracture. Dans les cas incertains, sans déformation ni douleur intense, on teste doucement les mouvements du coude. La personne doit pouvoir fléchir et étendre le bras sur l'avant, elle doit pouvoir aussi faire tourner la main sur elle-même, c'est à dire la mettre en position de pronation (prendre un objet sur une table) puis de supination (position de supplication, de quête). Il faut savoir que certaines fractures du coude (olécrane) peuvent se déplacer secondairement, donc attention, même si tout semble bien aller, au moindre doute, ayez le médecin facile.

Les fractures des avants bras. Elles touchent souvent le radius et le cubitus, donc les deux os simultanément. C'est des chocs directs. A moyen terme, dans la consolidation, on voit souvent des cals vicieux ou des pseudarthroses qui correspondent à des défauts de cicatrisation. En outre, les consolidations sont longues (3 mois). A noter les formes particulières chez l'enfant, dites "en bois vert", ou en "motte de beurre". Dans le premier cas, l'os est plus tordu que fracturé, il y a seulement une angulation, il s'agit de fractures diaphysaires (partie longue de l'os).. Dans le second cas, l'os est tassé sur lui-même dans son axe sagittal, il s'agit de fractures tassement à proximité du poignet le plus souvent

Les fractures du poignet. Elles sont le plus souvent dues à des chutes avec réception sur la paume de la main. On note surtout un élargissement du poignet, un aspect particulier en "dos de fourchette" ou parfois à l'inverse en "ventre de fourchette". Ce sont souvent des fractures de la personne âgée du fait de l'ostéoporose.
Un cas particulier, la fracture du scaphoïde. Elle fait aussi suite à une chute sur la paume de la main. Elle est parfois difficile à voir à la radiographie, et c'est souvent une douleur persistance et une radiographie faite à distance qui donnent le diagnostic. Le problème est que l'immobilisation doit être la plus précoce possible pour éviter les séquelles douloureuses.

Les fractures de la main. Du fait de sa finesse, les fractures sont souvent très évidentes : douleurs, déformations, hématomes sont autant de signes suspects qui amènent à une radiographie.

Les fractures de la hanche Ce sont le plus souvent des fractures de la personne âgée. Elles sont alors favorisées par l'ostéoporose. Cette fracture s'accompagne souvent d'un petit raccourcissement et d'une rotation du membre : le pied semble tomber sur le côté. Il y a bien sûr une douleur au niveau de l'aine.
L'opération consiste à mettre une prothèse en remplacement de l'articulation car, pour des raisons de vascularisation, en cas de fracture, la tête fémorale n'est plus irriguée et se détériore très rapidement.

Les fractures de la diaphyse fémorale. On les rencontre souvent dans les accidents de la route. Le fémur se brise par percussion de la cuisse dans le tableau de bord. Comme on l'a dit, c'est des fractures très hémorragiques.

Les fractures de la rotule. Ce sont des fractures par choc direct sur la rotule. L'extension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps est difficile et incomplète. Il faut même éviter de trop manoeuvrer le membre car on risque d'élargir la fracture. Parfois le doigt appuyant sur la rotule laisse une sensation de craquement. Il existe un hématome devant la rotule.

Les fractures du genou. Ces fractures s'accompagnent parfois uniquement d'un "gros genou" après le choc. L'avis médical et la radiographie sont donc essentiels dès qu'un genou gonfle. Souvent le diagnostic est plus évident du fait de blocages ou de déformations. A noter occasionnellement des compressions vasculaires à l'arrière du genou, là encore, c'est un pied anormalement blanc ou froid précipiter l'intervention.

Les fractures de la jambe. Ce sont des fractures diaphysaires. Elles touchent pratiquement tout le temps les deux os péronier et tibia, parfois un seul os associé à une lésion du genou ou de la cheville. Les fractures sont souvent évidentes du fait de déformations. On y voit aussi assez régulièrement des fractures ouvertes. Les mécanismes des fractures sont aussi bien des chocs directs que des rotations.

Les fractures de la cheville. Ce sont souvent des mécanismes d'entorses plus ou moins graves qui amènent les fractures de cheville. Cela va de l'arrachement osseux simple à la fracture bi-malléolaire (les malléoles sont les noms donnés aux deux extrémités les plus basses, articulaires des tibias et péronés). Le traitement va du simple plâtre à l'intervention avec vis.

Les fractures du pied
Le calcanéum. Cette fracture du calcanéum survient après des réceptions violentes sur les talons. La marche est douloureuse du fait de la douleur au niveau du talon. Il existe dans les jours qui suivent, un hématome sous la voûte plantaire. Le diagnostic est radiologique et parfois difficile, parfois seulement visible plusieurs jours après.
Ces fractures doivent être bien traitées, selon leurs types, car elles laissent facilement des séquelles douloureuses.
L'astragale C'est une fracture rare. Elle s'accompagne parfois de luxation de l'os qui sort de sa loge articulaire. On voit aussi des nécroses secondaires de cet os pour des raisons de mauvaise vascularisation.
Les métatarsiens et les phalanges. Ce sont des fractures fréquentes, par écrasement, parfois ouvertes. Sauf ouverture, le traitement est relativement simple.

Les fractures du rachis
Les fractures du rachis sont les fractures qui touchent les vertèbres . Les vertèbres ont un contenu : la moelle et les nerfs qui en naissent. Donc les principaux risques en cas de fracture vertébrale sont la compression voire la section de la moelle ou de nerfs. Le résultat est une paralysie de la partie du corps correspondante.

Toutes les fractures vertébrales ne donnent pas des paralysies. Certaines peuvent donner la paralysie secondairement car elles sont instables et peuvent se déplacer. C'est la raison pour laquelle, dès qu'il y a suspicion d'une fracture de la colonne vertébrale, il faut éviter de déplacer la personne. C'est le rôle des pompiers et des secouristes. Tout fracas important, toute chute d'une hauteur conséquente est susceptible d'entraîner une fracture du rachis. La personne âgée peut présenter un tassement vertébral avec risque de compression sur une chute de sa hauteur du fait de l'ostéoporose.

Les fractures du rachis concernent les vertèbres du cou, les vertèbres thoraciques, les vertèbres des lombes.

Les fractures du rachis cervical. Ce sont les plus graves.Sur les premières cervicales, elles peuvent entraîner une mort immédiate. Lors des accidents de la route, les atteintes de ces vertèbres sont
fréquentes. Sauf urgence (incendie du véhicule), il faut éviter de déplacer ces blessés sans l'aide des pompiers. Il faut même enjoindre les victimes de ne pas bouger. Ces fractures sont à l'origine des tétraplégies.

Les fractures du rachis dorsal (thorax) Elles sont beaucoup plus rares et avec moins de conséquence, car ces vertèbres, même tassées ou fracturées, sont stabilisées par la présence des côtes et de la cage thoracique qui offre une unité stabilisante. Souvent les fracas thoraciques touchent avant d'autres organes vitaux internes (poumons, aorte, coeur).

Les fractures lombaires. Ce sont de grosses vertèbres plus solides que les vertèbres cervicales. Le mécanisme de compression se fait par fracture directe mais aussi souvent par fracture luxation: les vertèbres arrachent leurs insertions et se déplacent les unes par rapport aux autres en écrasant les sorties nerveuses : au niveau lombaire, la moelle proprement dite n'est plus présente, elle s'arrête au niveau des premières lombaires laissant la place à ce que l'on appelle la queue de cheval qui est un faisceau de nerfs
Les conséquences sont des paralysies des membres inférieurs et des sphincters (vessie, rectum)

Les fractures du bassin On n'abordera pas les fractures du cotyle associées aux fractures du col du fémur et qui font donc partie des fractures de la hanche.
Les fractures du bassin font suite à des traumatismes graves (chutes et accidents de la voie publique). Les fractures sont souvent multiples, ce qui induit une instabilité interdisant la station debout. Les personnes
doivent donc rester alitées plusieurs semaines. Ces fractures sont
souvent associées à des ruptures de vessies ou d'urètre. Les risques sont alors la septicémie et la rétention aiguë d'urine.

Les fractures des côtes Les fractures de côtes peuvent être uniques ou multiples. Une fracture de côte fait suite à un choc. Elle donne une douleur à la pression, à la toux, à l'effort, à la respiration profonde. Le risque principal est rare, c'est l'embrochage de la plèvre, d'un poumon, du foie ou de la rate. Cela signifie difficultés à respirer, essoufflement et parfois état de choc.
Lorsqu'il y a plusieurs côtes de fracturées, on peut observer des respirations paradoxales, c'est à dire que le volet formé par les côtes fracturées fonctionne à contre sens de la respiration et limite la capacité respiratoire.
Si l'on ne fait rien sur une fracture simple, on peut être amené à intervenir chirurgicalement sur l'hémorragie liée à l'embrochage d'un organe ou sur un volet costal pour le fixer.

La mandibule ou mâchoire inférieure. Ces fractures font souvent suite à des coups de poings. Il faut récupérer les dents perdues qui peuvent être réimplantées (Dans un plastique et dans de la glace si possible).
Le spécialiste réduit la fracture et parfois la fixe avec des plaques, puis stabilise l'ensemble à l'aide de fixations inter dentaires qui s'articulent avec la mâchoire supérieure. La contention dure environ un mois et demi au régime purée.

Les fractures du nez Les fractures du nez peuvent intéresser les os propres du nez, superficiels et visibles, et les os plus profonds.
Les os propres fracturés engendrent essentiellement des préjudices esthétiques et des obstructions chroniques de narines. Lors du choc, elles s'accompagnent de saignements visibles. Le traitement de ce saignement consiste en : ne pas s'allonger, bien se moucher pour extérioriser les caillots, et appliquer pendant 20 minutes de la glace sur la narine qui saigne, en appuyant avec insistance.
Les os plus profonds comme la lame de l'ethmoïde ou l'ethmoïde lui-même peuvent aussi être fracturés. On entre alors dans le cadre de traumatismes faciaux violents et complexes. C'est le fruit d'accidents de la route essentiellement. Là les hémorragies internes peuvent être moins visibles ou masquées par des saignements mineurs, et engendrer des états de chocs sérieux, le sang n'apparaissant pas car étant déglutit. Plus tardivement, une fracture passée inaperçue, peut se révéler par une méningite.

Les fractures de l'orbite. Elles se manifestent pas un strabisme ou une difficulté à mobiliser un oeil. L'oeil ou un de ses muscles peut avoir été embroché. Le risque de méningite existe également, ainsi que les risques d'infection de l oeil.

Les fractures du rocher. Le rocher est l'os sur lequel s'insère l'oreille et tout le système auditif. Le nerf facial y passe. Sa fracture peut engendrer un saignement du tympan, une surdité, une paralysie faciale, mais aussi une méningite ou une hémorragie cérébrale. Il y a souvent une perte de connaissance initiale.

Les fractures des autres os du crâne. Toutes ces fractures engendrent une perte de connaissance initiale. Selon la gravité, il y aura coma ou récupération puis à nouveau coma (intervalle libre), ou récupération
totale. L'examen clinique donne une idée des lésions associées au niveau du cortex cérébral. Le scanner et l'électroencéphalogramme confirment et donnent la marche à suivre, mais on sort du domaine de la fracture. (Ce
chapitre est traité dans "les traumatismes avec perte de connaissance").

Pour la face et le crâne, la majeure partie entre dans le cadre d'urgences sur des polytraumatisés, et la seule attitude raisonnable est d'appeler les secours (le 15 en France), et de rester sur place en les attendant.