La perte de connaissance brutale

LA PERTE DE CONNAISSANCE BRUTALE.

Une perte de connaissance d'origine cardiaque peut masquer plusieurs maladies différentes.
· Ce peut être un infarctus du myocarde.
· Ce peut être un trouble du circuit électrique du coeur : le coeur peut alors s'arrêter de battre (asystolie), il peut aussi battre de façon anarchique et totalement inefficace (tachycardie ventriculaire). Le cerveau n'est plus irrigué et la perte de connaissance a lieu. En cas d'arrêt, un coup de point sur la cage thoracique peut faire repartir le coeur.
· Ce peut être un caillot de sang qui, dans le cadre d'un infarctus ou d'un rythme cardiaque irrégulier, va se créer sur une zone de stagnation du sang, se détacher, migrer dans l'aorte puis dans une artère carotidienne, et obstruer un gros vaisseau du cerveau. L'obstruction du gros vaisseau nourricier va induire une souffrance cellulaire. Cette souffrance cellulaire et les lésions induites vont engendrer un oedème réactionnel. Cet oedème va faire gonfler le cerveau. Le cerveau étant dans une boite osseuse non dilatable, va s'auto écraser et écraser le centre de la conscience dans le tronc cérébral. Selon les dégâts dans le tronc cérébral, on parle de coma de décortication ou de décérébration. Le pronostic vital est catastrophique. Il faut, par des moyens médicaux, déshydrater le cerveau et donc réduire l'oedème pour éviter ces évolutions.


Le traitement est avant tout le traitement de la cause. (traitement de l'infarctus du myocarde, électrochoc, pile de stimulation cardiaque, médicaments anti-arythmiques)

Les pertes de connaissance d'origine cérébrale peuvent être liées à un dysfonctionnement du cerveau, c'est le cas de la perte de connaissance qui précède la crise d'épilepsie généralisée. Elle peut être également liée à un accident vasculaire étendu. Elle peut être le fait d'une maladie cancéreuse, à localisation cérébrale, généralement connue, la perte de connaissance est plus progressive, et l'on parle plutôt de coma que de perte de connaissance. Enfin dans un certain nombre de cas, la perte de connaissance sera révélatrice d'un traumatisme crânien passé inaperçu. Cela se rencontre chez la perte âgée en particulier.
· La perte de connaissance liée à l'épilepsie est en général assez caractéristique. L'épilepsie est souvent connue. La personne est secouée de tremblements après une phase de tétanie. Elle se réveille ensuite spontanément, sans avoir aucun souvenir de la crise. Elle est fatiguée, elle s'est inconstamment mordue la langue ou a perdu ses urines.
· La perte de connaissance liée à un accident vasculaire cérébrale. Ce peut être soit un vaisseau important qui se bouche, soit une embolie d'un vaisseau distant, soit d'une rupture d'un vaisseau avec hémorragie. Le vaisseau qui se bouche doit être d'une certaine importance ou être directement en rapport avec le centre qui régule la conscience (tronc cérébral) pour engendrer une perte de connaissance (artères carotides ou artères vertébrales). Les signes qui précèdent la perte de connaissance permettent de s'orienter vers le vaisseau responsable. Il est donc important de noter ces éléments. Un vaisseau qui embolise est un vaisseau partiellement bouché qui va envoyer un caillot dans le cerveau. Ce caillot va boucher un autre vaisseau et le mécanisme va être celui décrit précédemment pour les embolies d'origine cardiaque. Enfin un vaisseau qui se rompt va par le volume et l'afflux de sang, augmenter la pression dans le crâne et écraser le centre de l'éveil qui se trouve dans le tronc cérébral. Cet accident peut être lié à la tension artérielle ou à une malformation vasculaire congénitale (anévrisme).

Les traumatismes crâniens s'accompagnent parfois de perte de connaissance. Dans un certain nombre de cas, le traumatisme sera même passé inaperçu. C'est le cas chez les personnes ayant des troubles du comportement ou n'ayant pas la possibilité de s'exprimer (Personnes déficitaires intellectuellement, jeunes enfants). Les séquelles du traumatisme sont parfois à l'origine du trouble comportemental.

Il faut distinguer deux types de traumatismes avec perte de connaissance :
- le traumatisme avec perte de connaissance immédiate et coma. La perte de connaissance succède immédiatement au choc, il n'y a pas reprise de conscience.
- le traumatisme avec perte de connaissance après intervalle libre. La victime perd initialement connaissance. Elle reprend conscience au bout de quelques instants, puis perd à nouveau connaissance de façon prolongée, après un intervalle libre variable.

Ce type de traumatisme correspond à une ou des lésions cérébrales parfois accompagnées d'hémorragies intracrâniennes. La survie dépend de l'étendue des dégâts. Les séquelles seront fonction du territoire cortical lésé. Cela va de l'obnubilation simple au coma végétatif, en passant par des crises d'épilepsies, des paralysies partielles ou des troubles de la mémoire.

C'est pratiquement toujours une fracture du crâne qui accompagne un saignement méningé (les méninges sont les tissus qui enveloppent le cerveau).
On en distingue 2 types :
- Les fractures avec intervalle libre court, de quelques minutes à quelques heures. Le saignement se situe entre les méninges et la table osseuse : on parle d'hématome extra-dural. Sa position fait que l'hématome grossit très vite car il s'agit de sang artériel et repousse le cerveau, d'où la perte de connaissance. La chronologie des événements est la suivante : le traumatisme a lieu, la personne a en général une perte de connaissance puis se réveille. Une seconde perte de connaissance se produit à distance. Elle marque la compression du tronc cérébral. L'intervalle libre entre l'accident et la seconde perte de connaissance est un marqueur de gravité. Plus cet intervalle est court, plus la compression est rapide, plus l'urgence est « urgente ».
Sur ce type de perte de connaissance, les personnes présentes doivent appeler immédiatement le service médical d'urgence. Pris à temps, un extra-dural ne laisse pas de séquelle.
- Les fractures avec intervalle libre long. C'est une fracture du crâne qui s 'accompagne d'un saignement entre les méninges et le cerveau lui-même. On parle d'hématome sous-dural. C'est un hématome à composante veineuse. Il grossit moins vite car il y a moins de pression. Là encore, il y a perte de connaissance initiale. La perte de connaissance secondaire peut survenir plusieurs jours après. Pris à temps, un hématome sous-dural ne laisse pas de séquelle. La personne peut durant l'intervalle libre présenter des troubles du comportement ou simplement des maux de tête.

Très schématiquement, un hématome sous-dural va plutôt toucher un nourrisson ou une personne âgée car à ces âges, la dure-mère (méninge), est collée à la table osseuse. Un hématome extra-dural touchera essentiellement des âges intermédiaires.